心脏骤停后综合征:分期、病理生理学和治疗

发布时间 2019-09-20

  尽管心肺复苏技术获得诸多进展,但心脏骤停后存活率仍然偏低。最近北美的数据显示,心肺复苏后出院存活率仅7.9%,而且神经转归往往偏差,研究显示,CCAI 2019中国人工智能大会即将在青岛胶州!复苏后治疗能够显著影响该类患者的整体预后。在救治过程中,必须关注一个名词“心脏骤停后综合征”(PCAS),即心脏骤停成功复苏后,机体长时间缺血以及缺血再灌注之后多脏器损伤,并导致一系列病理生理改变。本文就PCAS分期、病理生理学、治疗策略以及预后预测指标逐一介绍。

  脑损伤主要表现为持续性脑水肿,部分病例为肌阵挛状态、脑干死亡。脑损伤机制主要为自由基形成、钙超载、细胞死亡信号传导通路激活、病理性蛋白酶级联反应以及神经元兴奋毒性等,上述机制持续数小时至数天,但可被恰当治疗缓解或逆转。脑血管自动调节功能障碍和脑血流量增高导致脑水肿,但是常常并不增加颅内压。平均动脉压(MAP)明显影响脑血流量,研究显示,自主循环恢复后MAP>100mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时,神经转归反而不佳。颅内血栓形成是脑损伤的重要机制,即使保持充分的灌注压,也会损害脑灌注。目前,在动物模型中进行早期溶栓治疗显示出正面效果,但大样本临床研究因无效而被提前终止。其他影响脑功能的因素包括发热、癫痫和高血糖。

  PCAS患者发生心肌功能不全非常普遍,临床表现多样,如低心排综合征、心律失常等,主要归因于心肌顿抑和急性冠状动脉综合征(ACS),是可逆的和可治的。

  在心脏骤停期间,全身血流停止,导致氧供、代谢产物清除终止,心肺复苏仅能部分恢复微循环血流,缺血再灌注通过免疫系统和凝血途径激活全身炎症反应。不伴纤溶的凝血系统激活将导致全身微循环血栓形成。

  致心脏停搏疾病本身具有的病理特征使得PCAS的病理变化更为复杂。能引起心脏停搏的常见疾病有ACS、肺部疾病、创伤以及脓毒症等。研究表明,急性心肌梗死占院外心脏停搏原因的50%;肺栓塞占猝死患者约10%;原发性肺疾患,如慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺炎等所致的心脏停搏,当自主循环恢复后,肺部状况更差。窒息性心脏停搏则脑水肿更明显。若心脏停搏发生于脓毒症患者,其PCAS病理则更为严重。多器官功能障碍综合征是重症监护室(ICU)院内复苏死亡的常见原因,大多与感染有关。

  PCAS患者救治需要在ICU进行,由多学科人员共同参与。PCAS的管理需要以协调的方式确保所有治疗方法得以实施。建立标准的集束化治疗方案,能够显著改善预后。

  尚无研究证实,PCAS患者必须建立人工气道和机械通气。尽管脑血管自动调节受到破坏,但动脉血二氧化碳分压(PaCO2)反应仍然存在,过度通气会加重脑缺血,通气不足会加重脑血管扩张,保持正常PaCO2是有效的治疗手段。研究显示,早期保持正常PaCO2与良好预后有关,但对于机械通气的PCAS患者,最初设定的每分通气量与随后的PaCO2呈弱相关。研究显示,较之常氧状态[血氧饱和度(SPO2)为96%],吸入高浓度氧(100%)会导致更不佳的临床和组织病理学转归。目前指南建议,PCAS患者保持SPO2在94%~98%。

  由ACS导致的心脏骤停,尽早的专科治疗可显著降低病死率、再梗死率、充血性心力衰竭和心原性休克发生率。PCAS循环障碍主要表现为心律失常、低血压和低心排,心肌功能不全较为普遍,一般是可逆的,如果单纯液体复苏不能纠正,可使用强心药物。强心药物和升压药物应用需要由血压、心率、尿量、血乳酸清除率以及中心静脉血氧饱合度指导。心律失常对纠正电解质紊乱、标准的内科和电生理治疗反应良好。确保合适的容量状态有利于纠正低血压和低心排状态。目前认为,脓毒症早期目标导向治疗同样有利于PCAS患者。体循环MAP建议维持在65~100 mmHg,视病因、停跳时间和心肌功能不全程度决定MAP具体值。当上述方法无法纠正心功能不全时,需要考虑主动脉球囊反搏。

  (1)严格控制癫痫:研究显示,约36%PCAS患者处于癫痫持续状态,治疗药物通常为苯二氮䓬类、苯妥英钠、丙泊酚、丙戊酸钠、巴比妥盐等。氯硝西泮有助于控制肌阵挛,没有证据显示预防性癫痫治疗能够改善预后。最近研究显示,早期应用肌松药(疗程为24 h)能够增加乳酸清除率和存活率。

  (2)严格血糖控制:高血糖在心脏骤停后极为常见,而且严重影响预后。基于多个高质量临床研究,建议血糖水平保持在10 mmol/L以下。

  (3)脑保护药物:利多氟嗪、镁剂、硫喷妥钠、低糖液体、尼莫地平、以及溶栓类药物在临床研究中被证实对神经转归没有作用。

  (4)低温治疗与PCAS:2010年美国心脏协会心肺复苏指南中,院外心室颤动或无脉性心动过速所致的脊髓小脑共济失调(SCA)后低温治疗(32~34 ℃)被推荐为Ⅰ级(证据级别B),对于院内和院外非心室颤动和心动过速导致的心脏骤停患者,低温治疗仅被推荐Ⅱ级(证据级别B)。

  (1)院前降温治疗的安全性和有效性研究:荟萃分析证实了心脏骤停后院前低温的可行性、安全性和有效性。

  (2)新的降温方法:Castrén M等应用一种便携式特殊装备向鼻腔喷射冷凝剂-氧混合物,能够安全快速地缩短降温过程;Busch HJ等人应用同种设备向鼻腔喷射惰性液态冷凝剂全氟化合物,降温效果同样安全有效;但是也发现了一些有关SCA体温治疗的问题。

  (3)低温治疗的不良反应:Cueni-Villoz N等发现较之复温后,SCA后低温治疗显著增加血糖水平、血糖变异度以及胰岛素治疗剂量,低温治疗组升高的血糖变异度与不良转归相关,且是住院死亡的独立危险因素。Storm C等前瞻性地分析了34例SCA后低温治疗期间的动态心电图,发现其QT间期明显延长,一些病例甚至670 ms,尽管恶性心律失常发生率不高,但作者仍然建议SCA后低温治疗期间应常规动态检测心电图演变。Mongardon N等研究显示,虽然低温并不影响患者远期预后,但是低温治疗后感染发生率高,增加了治疗费用。

  目前准确预测PCAS患者预后的方法和指标仍然不多。临床上常在自主循环恢复后72h,通过瞳孔对光发射、角膜反射和痛刺激来评估临床转归,癫痫持续状态是预后不良的标志。研究证实,PCAS患者体表诱发电位N20缺失往往预示结局不良。杰夫·贝索斯为什么在亚马逊。低温治疗对上述预测方法的影响程度还没有被充分证实,但临床特征受低温治疗影响不大,预测预后较为可靠,但建议痛刺激运动反应在复苏成功6 d后进行。近来研究显示,心脏骤停后早期氧硫还蛋白升高与预后差有关;白介素6比C反应蛋白、降钙素原更能反映PCAS的严重度。

  PCAS分为4阶段,在急性期、早期和中期积极地器官支持可影响临床转归。病理生理学包括脑损伤、心肌损伤、系统性缺血再灌注损伤和持续致病性诱因。治疗关键在于ICU医生把多学科专家联合起来,确保治疗全面有效地实施。